高级社会工作师评审申请表
填写说明
“基本情况”中获得社会工作师资格时间以社会工作师资格证书批准日期为准；
继续教育部分应按照《社会工作者继续教育办法》第七条与第八条规定的时长与填写。
| 项目 |
说明 |
| 姓名 |
填写申请人姓名 |
| 填表日期 |
填写申请表提交的日期 |
| 职业水平评价办公室 |
指负责社会工作者职业水平评价的官方机构 |
| 基本情况 |
包括获得社会工作师资格时间 |
| 继续教育 |
按规定时长与填写 |
高级社会工作师评价材料填写指南
一、基本情况
| 项目 |
说明 |
| 姓名 |
参照个人证件填写 |
| 性别 |
参照个人证件填写 |
| 出生年月 |
参照个人证件填写 |
| 民族 |
参照个人证件填写 |
| 照片 |
参照个人证件照片格式提交 |
| 身份证号码 |
参照个人证件填写 |
| 政治面貌 |
参照个人档案填写 |
| 获得社会工作师资格时间 |
填写获得资格的具体日期 |
| 获得社会工作师资格后从事社会工作年限 |
计算方法：当前年份 – 获得资格年份 |
| 高级社会工作师考试考试时间 |
填写具体考试日期 |
| 考试成绩 |
填写具体分数 |
| 考试合格证管理号 |
参照官方证书编号填写 |
| 工作单位 |
参照人事关系所在单位填写 |
| 职务 |
参照岗位任命文件填写 |
| 服务领域 |
参照工作领域填写 |
| 户口所在地 |
参照户口登记信息填写 |
| 社会保险缴纳地 |
参照缴纳社保的社保局名称 |
| 教育经历 |
起止时间、学历学位、毕业院校、所学专业、证书编号 |
| 工作经历 |
起止时间、工作单位、部门、职务 |
| 继续教育 |
起止时间、组织单位、学习、学习形式、学时 |
二、直接服务案例
| 序号 |
案例名称 |
起止时间 |
案例介绍 |
本人职责与工作情况 |
证明人 |
| 1 |
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2020/01/01 |
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| 2 |
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2020/01/01 |
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| 3 |
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2020/01/01 |
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|
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三、专业督导
| 序号 |
督导主题 |
起止时间 |
督导 |
督导时长 |
证明人 |
| 1 |
|
2020/01/01 |
|
XX小时 |
|
四、社会工作业绩和贡献
| 条件类别（必填） |
条件与填写说明 |
| 1. 社会工作服务项目 |
主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 2. 研究课题 |
主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 3. 政策/标准 |
作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，意见建议被主管部门采纳，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 4. 专业方法 |
实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，取得成绩或效果、证明人 |
| 条件类别（选填） |
条件与填写说明 |
| 1. 社会工作服务项目 |
主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 2. 研究课题 |
主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 3. 政策/标准 |
作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，意见建议被主管部门采纳，起止时间、主要、本人角色及参与情况、取得成绩或效果、证明人 |
| 4. 专业方法 |
实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，取得成绩或效果、证明人 |
五、个人陈述（500-800字）
请从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明。
六、个人承诺
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本人今年拟申请高级社会工作师资格，按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。如有弄虚作假行为，本人愿承担一切责任。
申请人（签字）：年月日
七、工作单位推荐意见
申请人填写是否属实；对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价；申请人提交材料是否在本单位进行公示，公示结果如何。
负责人（签字）：年月日
单位（盖章）
